國家醫(yī)保局近日發(fā)布了《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見(征求意見稿)》(以下簡稱“意見”)，提出在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，而單位繳納的基本醫(yī)療保險費則全部計入統(tǒng)籌基金。

近年來，職工醫(yī)保個人賬戶結余比例較高的問題逐漸顯現，2019年累計結存達到了8426億元。專家認為，本次意見削減了個人賬戶基金劃轉比例，同時擴大了個人賬戶的使用范圍，有助于醫(yī)保基金發(fā)揮互助共濟的功能，提高參保人保障水平。

單位醫(yī)保繳費不再計入個人賬戶

意見指出，增強門診共濟保障功能。普通門診統(tǒng)籌覆蓋全體職工醫(yī)保參保人員，支付比例從50%起步，隨著基金承受能力增強逐步提高保障水平，待遇支付可適當向退休人員傾斜。

尤其值得關注的一點，是意見提出改進個人賬戶計入辦法。科學合理確定個人賬戶計入辦法和計入水平，在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標準原則上控制在本人參保繳費基數的2%以內，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金;退休人員個人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度按所在地區(qū)改革當時基本養(yǎng)老金2%左右測算，今后年度不再調整。

這一規(guī)定對醫(yī)保個人賬戶制度做出了巨大調整。按照1998年12月國務院發(fā)布的《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結合，職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部計入個人賬戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人賬戶。劃入個人賬戶的比例一般為用人單位繳費的30%左右，這一政策自出臺一直沿用至今。

也就是說，在本次調整前，醫(yī)保個人賬戶里的錢，是個人醫(yī)保繳費的全部和單位醫(yī)保繳費的30%。而意見正式實施后，在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，而單位繳納的基本醫(yī)療保險費則將全部計入統(tǒng)籌基金。

職工醫(yī)保個人賬戶累計結存八千億元

調整醫(yī)保個人賬戶計入辦法近年來呼聲頗高。學術界普遍認為，個人賬戶分散了統(tǒng)籌基金總量，積累功能也有限，要增強醫(yī)保基金的共濟能力，就必須調整個人賬戶的結構。

事實上，個人賬戶是職工醫(yī)保制度設計之初特定歷史時期的產物。南開大學衛(wèi)生經濟與醫(yī)療保障中心主任朱銘來表示，個人賬戶設立的初衷，主要基于兩方面考量：一方面是在當時參保率不高的情況下激勵廣大群眾參保，同時體現個人對自身健康的責任和就醫(yī)選擇權;另一方面是建立個人醫(yī)療基金積累機制，制約醫(yī)療需求過度釋放、抑制過度消費。

不過，隨著社會發(fā)展和醫(yī)保制度的完善，以及人人公平參保、深化醫(yī)保功能、單位和個人減負等政策目標的提出，個人賬戶已經不能完全適應當下的需求，其自身的缺陷也逐漸顯現。中國人民大學勞動人事學院教授仇雨臨認為，個人賬戶分散了統(tǒng)籌基金的總量，降低了醫(yī)保基金互助共濟功能的發(fā)揮。

隨著我國基本醫(yī)保基金規(guī)模的不斷增長，個人賬戶累積結余也在隨之增加，個人賬戶累積結余比例較高的問題逐漸顯現。國家醫(yī)保局公布的《2019年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，截至2019年，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金(含生育保險)當期結存2066億元，累計結存(含生育保險)14128億元，個人賬戶當期結存1116億元，累計結存達到了8426億元。

而賬戶資金沉淀過多，但資金使用效率低下，是醫(yī)保個人賬戶遭受眾多詬病的重要原因。專家認為，在縱向個人保障方面，雖然個人賬戶的資金一直有計入，但積累作用并不明顯，老年參保者累計結余較少，在門診費用保障作用有限。而在橫向風險分散方面，個人賬戶基金雖然總體存在大量沉淀，但主要是年輕的、健康的人積累，這部分人群由于看病需求較少，只能讓這筆資金在賬戶中不斷累積。因此，建議未來可以進一步削減醫(yī)保個人賬戶基金劃轉比例，控制和縮小醫(yī)保個人賬戶規(guī)模。

“弱化”個人賬戶不會損害保障水平

對于職工個人而言，在本次意見實施后，建立健全門診共濟保障機制，門診費用由統(tǒng)籌基金支付，支付比例從50%起步，同時擴大了個人賬戶的使用范圍，因此“弱化”后個人賬戶不會對職工的保障水平造成負面影響，而實際上提高了保障水平。

專家認為，建立健全門診共濟保障機制是一個醞釀很久的改革方向。在不增加企業(yè)和職工負擔前提下，通過調整基金結構，完善支付方式，健全門診共濟制度，進一步發(fā)揮醫(yī)保價值導向的戰(zhàn)略性購買功能，引導醫(yī)療資源配置和醫(yī)患雙方行為，可以推進醫(yī)療服務結構調整、提高基金使用效率、降低患者醫(yī)療負擔。

以2019年職工醫(yī)保基金收入(統(tǒng)籌基金10005億元，個人賬戶5840億元)為基數粗略估算，改革后統(tǒng)籌基金將會增加2000億元左右，這也就為提高參保者保障水平、降低患者醫(yī)療負擔提供了可能。

“之所以產生建立門診統(tǒng)籌會‘損害’參保人權益的說法，實際是對個人賬戶資金屬性的誤讀。”中國社會科學院經濟研究所研究員王震說，根據現行法律，個人賬戶資金歸個人使用，但性質仍是醫(yī)保基金、專款專用，而這次意見擴大了個人賬戶的使用范圍。

意見明確提出，個人賬戶主要用于支付參保職工在定點醫(yī)療機構或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內自付費用。可以用于支付職工本人及其配偶、父母、子女在醫(yī)保定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。

同時值得一提的是，意見提出，探索個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。

清華大學醫(yī)療服務治理研究中心主任、公共管理學院教授楊燕綏對記者表示，醫(yī)療保險本質是社會互濟，未來個人賬戶使用范圍擴大，有助于加強家庭互濟，“一人參保保全家”。不僅如此，本次意見在“弱化”個人賬戶的同時，建立了門診共濟保障機制，符合老百姓(89.880, 0.96, 1.08%)的需要，是與時俱進的政策調整。

關鍵詞： 職工醫(yī)保 單位醫(yī)保